Semana 23

 RED DE SERVICIOS Y NIVELES DE ATENCIÓN EN SALUD EN GUATEMALA

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) cuenta con una Red de Servicios de Salud a través de la cual ejerce en el territorio los 3 ámbitos de acción : Rectoría, Gestión y Prestación de Servicios 

Con el objetivo de establecer los procesos de atención primaria en salud y gestión que permita la organización y funcionamiento de la red de servicios de salud para mejorar la cobertura y la calidad de la atención integral, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) oficializo el “Modelo de atención y gestión para las áreas de salud”, además presento la actualización de las “Normas de Atención en Salud Integral para primero y segundo nivel”.

Este modelo de atención y gestión para los puestos y centros de salud del MSPAS, engloba las estrategias, normas, procedimientos, herramientas y recursos que permiten la organización y funcionamiento de la red de servicios de salud, a nivel nacional. Este sistema está enfocado en el servicio y atención al individuo, la familia y la comunidad, vinculado a la gestión por resultados, a la estrategia de Redes Integradas de Servicios de Salud -RISS- y a las normas de atención.

Uno de los cambios innovadores que se logra con la actualización de las “Normas de Atención en Salud Integral para primero y segundo nivel” es que estipula los tratamientos con metodologías estandarizadas que los puestos y centros de salud del MSPAS pueden brindar a la población, lo que ofrece la secuencia de una sola línea de trabajo en el tratamiento, haciendo énfasis en la atención integral, desde lo individual, lo familiar y lo comunitario.

Para este fortalecimiento en los servicios se adquirieron 10 mil 700 normativas, con una inversión de Q470 mil 800, cuyos fondos provienen de tres instituciones: 5 mil unidades por el MSPAS a un costo de Q220 mil a través de un préstamo brindado por el Banco Interamericano de Desarrollo -BID-; 4 mil 500 ejemplares a un costo de Q184 mil 800 del Proyecto de Supervivencia Materno Infantil de la Agencia de Naciones Unidas para el Desarrollo -USAID-; y 1 mil 500 unidades a un costo de Q66 mil, por OPS/OMS.

El MSPAS trabaja para mejorar y personalizar la atención que brinda a los guatemaltecos a través de los 364 centros de salud, 1 mil 231 puestos de salud y 1 mil 800 centros comunitarios que tiene a su cargo, donde ha realizado esfuerzos para innovar los procesos de servicio, con énfasis en la atención integral.

Sistema de salud de Guatemala
El 12 % de los guatemaltecos recurre al sector privado en busca de atención a su salud.En este sector participan organizaciones de la sociedad civil (OSC) y/o religiosas que operan sin fines de lucro. También existe un poco significativo sector de seguros privados de salud. De acuerdo con estimaciones del MSPAS, las organizaciones no gubernamentales ofrecen cobertura a cerca de 18% de la población. Los seguros privados cubren a menos de 8% de la población, principalmente perteneciente a los dos quintiles más ricos y predominantemente urbanos. De acuerdo con el MSPAS, la ampliación de la cobertura en el periodo de 1990 a 2004 fue de 66%.

Los recursos del MSPAS provienen de ingresos fiscales del Estado, de recursos externos en forma de asistencia, préstamos y donaciones internacionales y, de manera poco significativa, de cuotas por servicios, cuyos aranceles son muy bajos. En 2008 el gobierno impulsó la gratuidad de los servicios en un escenario caracterizado por el déficit de insumos en los servicios hospitalarios y falta de presupuesto para el pago del recurso humano. El IGSS obtiene recursos de las cotizaciones de los asalariados afiliados, de los empleadores y del Estado.

El sector privado, subdividido en lucrativo y no lucrativo, se financia en 86% con pagos de bolsillo. Sólo 14% de su financiamiento corresponde a la compra de planes de salud a empresas de seguros. El sector privado no lucrativo puede subdividirse en una variedad de OSC laicas y asociaciones religiosas, ambas con una importante presencia en zonas rurales, las cuales ofrecen planes de educación, prevención y atención en dispensarios, clínicas, centros de salud y hospitales. Desde 1997 las OSC han participado en el Programa de Extensión de Cobertura de Servicios Básicos (PECSB) mediante el establecimiento de contratos.

La subsistencia de la medicina comunitaria tradicional indígena dentro del sector privado no debe ser soslayada. Es utilizada por más de un tercio de la población y aunque opera en el marco de estructuras comunitarias también funciona con base en pagos de bolsillo.

El MSPAS y el IGSS brindan atención en sus respectivas instalaciones, hospitales, centros de salud y puestos de salud, sin que exista coordinación entre ambas instituciones. La Sanidad Militar cuenta también con sus propios hospitales y enfermerías para dar atención a sus beneficiarios. El sector privado provee servicios en consultorios, clínicas y hospitales privados.

¿Quiénes son los beneficiarios?
A pesar de que la Constitución establece el derecho de todos los ciudadanos al seguro social, la cobertura real alcanzada por el IGSS es de 17.45%, y aunque el MSPAS formalmente funciona como prestador de servicios gratuitos para todos los guatemaltecos, la cobertura efectiva total que ofrecen el IGSS y el MSPAS sólo llega a 48% de la población.
De acuerdo con el MSPAS, el PECSB ha permitido pasar de 2.42 millones de habitantes cubiertos en 2000 a 4.14 millones en 2006, es decir, una proporción cercana a 32% de la población. Fuentes del ministerio señalan que, tan sólo en 2006, 1300 000 niños y 500000 mujeres fueron incorporados a su población beneficiaria.

El IGSS ofrece cobertura a los trabajadores asalariados y sus familias. Tienen derecho a recibir atención a la salud tanto el cónyuge como los hijos menores de cinco años. En caso de maternidad tienen derecho tanto las trabajadoras afiliadas como las esposas o mujeres cuya unión cumpla con las reglamentaciones concernientes. Según la ley, se trata de un "régimen nacional, unitario y obligatorio" destinado a garantizar la participación financiera de empleados y empleadores, así como a evitar duplicación de los esfuerzos. 

No obstante, salvo por lo que se refiere a la atención de accidentes, las posibilidades reales de acceso se hallan limitadas por los programas existentes en cada departamento. Ciertas barreras de ingreso, como la inexistencia de disponibilidad de los programas del IGSS en algunos departamentos, impiden la afiliación de los empleados de empresas pequeñas o de las personas que trabajan por cuenta propia. Por ejemplo, la cobertura para maternidad y enfermedad sólo alcanza 19 de los 22 departamentos.

La Sanidad Militar cubre al personal militar a través de acciones de prevención y promoción de la salud, de hospitalización y de rehabilitación. También realiza actividades de docencia e investigación y apoya a la población civil en casos de emergencia y desastres. No obstante, la cobertura efectiva de la Sanidad Militar alcanza a un porcentaje mínimo de la población inferior a 0.5%.
Los beneficiarios de los planes privados de seguros cubren las primas correspondientes, ya sea a título personal, o como parte de las prestaciones que ofrecen sus empleadores. Más de 90% de los asegurados con planes privados pertenecen al decil más alto de ingresos.
El aseguramiento público y el privado, en conjunto, sólo cubren a alrededor de 25% de la población, dejando a más de tres cuartas partes de los guatemaltecos formalmente en manos del MSPAS y de más de 90 ONG que ofrecen servicios a cerca de cuatro millones de habitantes.De acuerdo al Informe Nacional de Desarrollo Humano 2009, en 2007 alrededor de 6% de la población no contaba con ningún acceso a servicios formales de atención a la salud.

¿En qué consisten los beneficios?

El MSPAS ofrece atención de primero a tercer nivel para la población que tiene acceso a sus establecimientos. Aunque en general estos servicios son gratuitos, el Código de Salud establece la posibilidad de cobrar ciertas prestaciones. Los principales programas del MSPAS tienen que ver con la atención materno-infantil, las enfermedades transmisibles, las enfermedades no transmisibles, la violencia y las adicciones. También tiene a su cargo otros programas complementarios relacionados con el aseguramiento de la nutrición.

El IGSS funciona con base en tres grandes programas: el programa de Invalidez, Vejez y Sobrevivencia (IVS), el programa de Accidentes, y el programa de Enfermedad y Maternidad. El primero se hace efectivo básicamente mediante el pago de pensiones relacionadas con los riesgos de invalidez, vejez y muerte y exige periodos mínimos de cotización. El segundo se implementa a través de una red de servicios en todos los departamentos del país, mientras que el tercero sólo en 19 de los 22 departamentos. 

El IGSS ofrece algunos otros programas, principalmente de atención materno infantil, de atención médica para los pensionados y jubilados del programa IVS y de rehabilitación.
El IGSS ofrece servicios de medicina preventiva, curativa y de rehabilitación para los afiliados directos y sus beneficiarios. El aseguramiento relacionado con enfermedades, maternidad y accidentes incluye asistencia médico quirúrgica general y especializada, así como asistencia odontológica. Se trata del conjunto de exámenes, investigaciones, tratamientos, prescripciones, intervenciones y actividades "incluidas en los programas del IGSS", aunque los documentos disponibles del IGSS no definen con precisión el contenido de sus programas.

Las prestaciones se proporcionan fundamentalmente en las instalaciones del IGSS y por medio de su personal médico, técnico, auxiliar y administrativo. Algunos aspectos del programa de Enfermedad y Maternidad se otorgan a domicilio. Además, el IGSS ha establecido convenios con el MSPAS y con médicos particulares como proveedores en determinados casos.

En los seguros privados, generalmente los usuarios no pueden elegir al prestador de la atención, a menos de haber pagado un copago suplementario a la prima. Por lo demás, el contenido de cada plan se define de acuerdo con las condiciones contractuales. La limitada cantidad de afiliados genera un costo muy elevado de las primas.

¿Quién paga?
El MSPAS se financia con recursos provenientes de ingresos fiscales del Estado, de asistencia, préstamos y donaciones internacionales y, de manera poco significativa, de cuotas recibidas por los servicios prestados.

La seguridad social se financia con contribuciones de los empleadores, los trabajadores afiliados y el Estado. El Estado debería participar en el financiamiento del IGSS en su doble papel de empleador y como Estado financiador del seguro social. Sin embargo, de acuerdo con los reportes, esta participación no se cumple desde 1956. Las contribuciones de empleadores y empleados son establecidas por la Junta Directiva del Instituto, en la cual participan representantes del gobierno, los patrones y los trabajadores. Dado que los programas del IGSS no están accesibles en todo el territorio, las tasas de contribución se establecen en función de los beneficios a los que tiene acceso el asegurado.

Considerando los tres programas fundamentales ofrecidos por el IGSS, se establece una participación porcentual relativa al ingreso de los trabajadores que puede llegar a representar hasta 15.5% del salario, cuando los afiliados tienen acceso a todos los beneficios. Puesto que en todos los departamentos la afiliación garantiza los beneficios de los programas de Accidentes y de Invalidez, Vejez y Sobrevivencia, la cotización que están obligados a pagar los empleadores va de 6.67% por estos dos programas a 10.67% del salario, cuando se incluye la cobertura del programa de Enfermedad y Maternidad. 

La cotización de los trabajadores va de 2.83% en los tres departamentos en donde sólo se cubren dos programas, a 4.83% en los otros 19 departamentos.
El financiamiento de la Sanidad Militar depende de recursos presupuestales del Estado asignados al ministerio correspondiente. Se les suman las cotizaciones de los militares jubilados y sus dependientes, así como de administradores del ejército que deciden afiliarse de manera voluntaria y cuyo monto es determinado por el Ministerio de la Defensa Nacional.

Alrededor de 92% del sector privado funciona con base en pagos de bolsillo, mientras que sólo la población perteneciente a los dos quintiles más ricos y predominantemente urbanos tiene acceso a planes privados de salud. En años recientes ha aumentado la participación de las remesas enviadas por los guatemaltecos residentes en el extranjero en el financiamiento de la salud.

¿A cuánto asciende el gasto en salud?
El gasto en salud de Guatemala como porcentaje del PIB asciende a 7.1%. Esta cifra representa un incremento de un punto porcentual del PIB en los últimos 10 años. El grueso del gasto es privado (62.1%). Ningún país de América Latina depende tanto del gasto privado en salud como Guatemala. El 90% del gasto privado es gasto de bolsillo. Las donaciones externas representan 2.3% del gasto total en salud.

El gasto per cápita en salud es de 337 dólares PPA (paridad de poder adquisitivo) y ha aumentado de manera consistente toda está década. En el año 2000 era de 191 dólares PPA.
El gasto público en salud representa poco menos de 37% del gasto total en salud. El MSPAS concentra 40% del gasto público, el IGSS 59% y el resto corresponde al presupuesto de la Sanidad Militar.

¿Quién reúne el dinero y cómo lo distribuye?
Los encargados de reunir y asignar los recursos financieros del sector público son el MSPAS, la Sanidad Militar y el Hospital de la Policía Nacional. La asignación se basa en presupuestos anuales. De acuerdo con la rendición de cuentas del MSPAS en 2006, los principales rubros de gasto fueron los recursos humanos, los medicamentos, el material médico quirúrgico y el equipamiento. En el sector público el gasto en salud se dirige de manera preponderante al pago de salarios y al mantenimiento de la infraestructura.

¿Con qué infraestructura y equipo se prestan los servicios de salud?
De acuerdo con el MSPAS, la institución cuenta con una red de 43 hospitales en los que se brinda atención de segundo y/o tercer nivel, dos de ellos son de referencia nacional, siete especializados, siete nacionales regionales, 14 departamentales y 13 distritales en los cuales se ofrecen servicios a una población de 6.6 millones de personas. Además, el ministerio cuenta con establecimientos de atención primaria (centros, puestos de salud y de extensión de cobertura): 3301 centros comunitarios, 957 puestos de salud, 20 maternidades cantonales, siete clínicas periféricas, 26 centros de salud tipo "A" y 264 centros de salud tipo "B" 24 centros de Urgencias 24 horas.

En un documento de rendición de cuentas del año 2006, el MSPAS informa de la creación y desarrollo de 21 centros de atención permanente (CAP) en diez áreas de salud; 22 centros de atención para pacientes ambulatorios (CENAPS) en seis áreas de salud; 85 puestos de salud fortalecidos (PSF) en nueve áreas de salud y un centro de atención integrado materno-infantil (CAIMI) en el área de salud de Izabal.
El IGSS cuenta con 104 unidades médicas que, según su capacidad de atención, se clasifican en puestos de salud para atención primaria, centros de salud, consultorios y / o enfermerías con servicios de segundo nivel y hospitales y sanatorios para la atención de tercer nivel.

Según datos del MSPAS, además de los establecimientos del sector público, en 2009 existían 2287 clínicas médicas privadas y 62 hospitales y/o sanatorios pertenecientes al sector privado.
Cifras de la OMS, indican que en 2005 Guatemala contaba con siete camas por 10000 habitantes.

¿Con qué recursos humanos se prestan los servicios?
Según la OMS, en Guatemala hay 0.9 médicos por 1000 habitantes, una de las razones más bajas de América Latina. En 2009, el Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala tenía registrados poco más de 12940 profesionistas de la medicina activos, lo cual corrobora la razón registrada por OMS. Destaca el hecho de que 70.9% del personal de salud se concentra en la zona metropolitana, lo que arroja razones de menos de 0.1 médicos por 1000 habitantes en el Quiché.

En contraste, en Guatemala hay 4.1 enfermeras y parteras por 1000 habitantes. Esta información debe ser tomada con reservas, pues se calcula que sólo hay una enfermera profesional por cada cuatro médicos que laboran en el MSPAS y el IGSS.
Cinco universidades ofrecen programas de formación de médicos y cirujanos. Una de ellas es pública, la Universidad de San Carlos de Guatemala. Además, existen cuatro privadas: la Universidad Francisco Marroquín, Universidad Mariano Gálvez, la Universidad Mesoamericana y la Universidad Rafael Landívar. Varias instituciones tanto públicas como privadas ofrecen carreras técnicas dentro del área de la salud.

¿Cuánto se gasta en medicamentos y cuál es el nivel de acceso a ellos?
De acuerdo con información del MSPAS, los recursos financieros invertidos en la compra de medicamentos en 2005 representaron 28.7% del gasto total en salud.  Alrededor de 70% de esta cantidad es gasto de bolsillo, 21% es gasto del IGSS, 5% corresponde al MSPAS y el restante 4% corresponde a las OSC. Este amplio consumo de medicamentos mediante pagos de bolsillo está acompañado por la ausencia de controles en la venta de los mismos y su expendio sin la prescripción médica adecuada.
En 1997 el MSPAS creó el Programa de Accesibilidad de Medicamentos con la finalidad de aumentar la cobertura de medicamentos básicos de calidad y a precio accesible a la población. En 2006 los establecimientos afiliados al programa incluían 923 "servicios de ventas sociales de medicamentos", 1043 "botiquines rurales", 81 "farmacias municipales" y 41 "farmacias estatales".

• Alrededor de 40% de los medicamentos comercializados son genéricos.

• La industria farmacéutica de Guatemala se encuentra entre las más grandes de Centroamérica.

El sistema de salud de Guatemala está compuesto por un sector público y otro privado. El sector público comprende, en primer lugar, al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), el cual formalmente brinda atención a 70% de la población. En segundo lugar está el Instituto Guatemalteco del Seguro Social (IGSS), que ofrece cobertura a menos de 17.45% de la población vinculada con el empleo formal. Finalmente, la Sanidad Militar cubre a los miembros de las fuerzas armadas y la policía, incluyendo a sus familias, menos de 0.5% de la población. Otras instituciones gubernamentales participan de manera marginal en ciertas actividades de salud.